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Atti del convegno sul FOP

Il giorno 29 marzo 2007 si è svolto a Bergamo, nella splendida cornice della sala Convegni di Bergamo Fiere, organizzato dal DAN e dall’associazione PuntoSub Bergamo, un convegno sulle implicazioni che la presenza della pervietà del forame ovale comporta riguardo l’attività subacquea. Un nutrito gruppo di esperti ha presentato a un folto e interessato auditorio, erano presenti quasi 200 persone, le rispettive esperienze, stimolando alla fine un’interessante discussione.
Sono usciti gli atti ufficiali, che sono riportati di seguito.
Nota: per riprodurre, tutto o in parte, il seguente testo è gradito che si faccia una richiesta scritta presso l'indirizzo email di Punto Sub
Nota 2: saranno presto disponibili, per chi ne farà richiesta, le copie del video integrale del convegno.
Nota 3: clicca qui per la versione per la stampa.

Il Dott. Torcello, Presidente di PuntoSub Bergamo e Responsabile del settore subacqueo dell’Istituto Habilita di Zingonia ha aperto i lavori. La problematica è nota da parecchi anni – la prima segnalazione risale al 1989 – ma a tutt’oggi non vi è ancora una precisa definizione dell’entità del rischio che i subacquei portatori di tale situazione corrono in più rispetto alla popolazione che non è portatrice dell’anomalia.
Il problema è assai diffuso, in quanto circa il 25 – 30 % dalla popolazione ne è portatrice assolutamente ignara, visto che la presenza del FOP permette una vita del tutto normale ed è di fatto da considerare una semplice variante fisiologica. È da segnalare, oltre al FOP, che esistono altre problematiche che possono consentire il passaggio diretto di sangue venoso nel circolo arterioso, rappresentate da shunt e fistole artero venose polmonari, presenti in un elevato numero di persone (circa il 10%) peraltro del tutto asintomatiche. La presenza del FOP e degli shunt polmonari è stata comunque messa in relazione, oltre che alla malattia da decompressione, anche con altre patologie di pertinenza prevalentemente neurologica, come l’ictus cerebrale e alcuni tipi di emicrania. Per questo l’incontro, anche se specificamente dedicato all’attività subacquea, aveva comunque degli agganci molto più ampi, in altri campi della medicina.
Il problema quindi è quello di stabilire se e quali difetti interatriali devono essere chiusi. Il problema riveste ovviamente una rilevante importanza, in quanto, statisticamente, circa 20 milioni di persone in Italia sono portatrici di questa anomalia: la diagnosi e la chiusura “a tappeto” dei FOP sembra poco proponibile, anche se rappresenterebbe un notevole business sia per le ditte produttrici dei sistemi di chiusura che dei Medici che effettuano gli accertamenti diagnostici e le procedure terapeutiche. È necessario quindi giungere ad una definizione di quali difetti comportano un rischio sostanziale di problemi e quindi si renda indispensabile la loro chiusura. Sicuramente le dimensioni e la posizione del FOP e il dato di precedenti episodi acuti sono dati che devono essere ben considerati nelle indicazioni al trattamento.

La relazione del Dott. Terzi, cardiochirurgo, ha ben illustrato la situazione anatomica del setto interatriale e il suo sviluppo embriologico, spiegando il motivo della così elevata persistenza della pervietà del forame ovale. Ha inoltre sottolineato la radicale differenza fra difetto interatriale, che è una vera e propria comunicazione fra gli atri e provoca un costante passaggio di sangue dalle sezioni sinistre verso le sezioni destre del cuore, rappresentando di fatto una vera e propria cardiopatia, e la persistenza della pervietà del forame ovale, che invece consente solo in determinate circostanze il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro. Il Dott. Terzi ha inoltre illustrato la presenza di altre possibili comunicazioni extra cardiache fra la circolazione venosa e quella arteriosa, rappresentate dalle fistole artero venose o dagli shunt polmonari, presenti in un’elevata percentuale di soggetti (in condizioni basali, intorno al 10% della popolazione, ma attivabili in determinate condizioni anche fino nel 90 % delle persone), anch'essi del tutto asintomatici.

Il Dott. Sganzerla, cardiologo intervenzionista, ha quindi mostrato affascinanti immagini operatorie delle tecniche di chiusura dei difetti del setto interatriale, sottolineando comunque il fatto che le procedure non sono esenti da rischi e complicanze, sia gravi (1,5 %: morte, emorragia pericardica, embolia polmonare) che minori (8%: aritmie anche persistenti, blocco atrio ventricolare, emorragie lievi), e che non sono ancora conosciuti gli esiti a distanza della procedura. Ha sottolineato che l’esame di scelta per la diagnosi è certamente l’ecocardiogramma con rilevazione trans esofagea che permette di valutare esattamente le dimensioni e la posizione del forame pervio, e consente, indirettamente, anche di valutare la presenza di shunt o fistole polmonari, la cui diagnosi richiede però altri tipi di accertamenti, più aggressivi e invasivi. Ha evidenziato comunque il fatto che un forame ovale di piccole dimensioni permette un passaggio di una minore quantità di sangue (e quindi di eventuali bolle) da destra a sinistra.

Il Dott. Forestieri, medico subacqueo, ha illustrato le varie tecniche diagnostiche (ecocardiogramma trans esofageo, Doppler Carotideo e Doppler transcranico), mostrando affascinanti esempi, che consentono non solo di diagnosticare la presenza di comunicazioni fra sangue venoso e arterioso, ma anche di quantificarne le dimensioni e l'esatta localizzazione. Ha evidenziato che la presenza di trombi o di aneurismi del setto comporta verosimilmente un rischio maggiore di incidente e vi sono fattori di rischio aggiuntivo, come la terapia con estro progestinici.

Il Prof. Balestra, Vice Presidente DAN Research & Educational e Docente di Fisiologia all’Università di Bruxelles, ha analizzato criticamente i dati riportati dalla letteratura medica sull’argomento, evidenziando la mancanza di certezze sulla precisa correlazione fra l’incidente subacqueo e la presenza del Forame. Il rischio di patologia da decompressione è comunque assai basso anche in presenza di FOP e solo una analisi statistica accurata e condotta su grandi numeri potrà fornire dei dati attendibili. Ha evidenziato inoltre che la presenza del FOP non è una situazione costante nel tempo, in quanto, effettuando esami seriati in soggetti portatori di FOP si è visto che spesso le dimensioni del forame e l’entità del passaggio di bolle tendono ad aumentare nel tempo, ma anche che a volte regrediscono fino a scomparire. È sicuro comunque che la patologia da decompressione nei subacquei è legata alla presenza delle bolle circolanti e il loro passaggio dall’atrio destro al sinistro è legato all’apertura del FOP: utilizzando profili di immersione sicuri, che comportino la riduzione delle bolle circolanti ed evitando attività che possano portare all’apertura del FOP (manovra di Valsalva, sforzi dopo immersione, gonfiare il GAV a bocca, …), il rischio di incidente subacqueo viene grandemente ridotto. Un’altra interessante considerazione è che le bolle che passano nel circolo arterioso, essendo sottoposte ad una pressione nettamente più elevata, tendono inevitabilmente a ridursi fino a scomparire nella maggioranza dei casi e che possono essere mantenute solo se nel sangue vi è una saturazione di gas importante e quindi il gas può essere “richiamato” dalle bolle. Ha inoltre illustrato un altro studio che confrontava reperti di “macchie” cerebrali, di probabile origine ischemica, evidenziate tramite risonanza magnetica, in due popolazioni numericamente confrontabili: da una parte vi erano subacquei di buona esperienza, dall'altra non subacquei. Questo studio ha dimostrato che la presenza e la localizzazione di queste “macchie” non è in relazione né con l'attività subacquea né tantomeno con la presenza di FOP. Inoltre, con complessi sistemi di analisi frattale, si è dimostrato che queste lesioni non sono nemmeno in rapporto con la circolazione cerebrale. L'importanza di questo studio va oltre l'aspetto subacqueo del problema, perché ridimensiona il rapporto, sostenuto da numerosi autori, fra la pervietà del forame ovale e gli incidenti cerebro vascolari della popolazione in genere.

Il Dott. Mazzoleni, che ha sostituito il dott. Poggioli, e il Dott. Schiavon hanno illustrato la posizione ufficiale della Medicina dello Sport in Italia, analizzando peraltro assai criticamente la negazione ufficiale all’idoneità medico sportiva agonistica nei portatori di difetti interatriali. Anatomicamente e funzionalmente è molto ampia la variabilità di questi difetti ed è ben diversa la presenza della pervietà del forame ovale, che si apre solo in determinate condizioni, e provoca un passaggio temporaneo di sangue dal cuore destro al cuore sinistro, e la presenza di un vero difetto interatriale, vera e propria cardiopatia, che comporta il costante passaggio di sangue da sinistra verso destra. Inoltre altre Federazioni Medico Sportive Europee non considerano la presenza del FOP come una controindicazione all’attività subacquea ricreativa. In conclusione entrambi hanno auspicato una revisione critica della situazione da parte della commissione competente, in modo da rendere questa valutazione omogenea e in linea con le posizioni europee.

Il Dott. Germonpre, direttore del Centro di Ossigenoterapia Iperbarica dell’Ospedale Militare di Bruxelles, ha evidenziato la difficoltà ad avere dati significativi, in quanto non si può sapere esattamente quante persone vanno sott’acqua e quante immersioni fanno, e gli incidenti che portano un sub in Camera Iperbarica sono numericamente pochi. Di fatto quindi non si conosce l’effettivo rischio di incidente, che è comunque assai basso, né di quanto la presenza del FOP aumenti questo rischio. Solo lo studio prospettico che il DAN sta conducendo, potrà, al termine, consentire di valutare più correttamente questo rischio e quindi valutare se e quanto sia opportuno procedere alla chiusura del FOP. Inoltre, riprendendo un concetto già espresso dal Prof. Balestra, l’evidenza che il FOP non è una situazione statica, ma dinamica, può suggerire la necessità di praticare periodicamente controlli strumentali. Anche se gli strumenti utilizzati attualmente dai subacquei garantiscono una buona sicurezza, solo un’ottimizzazione dei profili di immersione, al fine di ridurre la formazione di bolle, che sono alla fine l’unica causa dell’incidente subacqueo, può ridurre realmente il rischio di incidente. Pertanto anche la chiusura del FOP deve essere valutata in un rapporto fra costi della procedura, i suoi rischi intrinseci e i benefici attesi, a fronte di un rischio di incidente subacqueo. Non deve essere scordato, infine, che la chiusura del FOP può provocare l’apertura di shunt polmonari.

Per ultimo, il Dott. Marroni, Presidente dell’International DAN e del DAN Europe, ha fatto il punto sulle attività scientifiche e di ricerca del DAN. Nonostante l’evoluzione degli strumenti di controllo delle immersioni, sia le “vecchie” tabelle che i più moderni e sempre più perfezionati decompressimetri, l’incidenza della patologia da decompressione non si è modificata di molto negli anni. Questo fa ipotizzare che anche altri fattori, non ancora contemplati, giochino un ruolo importante nell’incidente. L’analisi dei profili di un considerevole numero di immersioni, molti dei quali anche associati con la valutazione delle bolle circolanti al termine dell’immersione, ha consentito di giungere già ad alcune conclusioni assai importanti: è stato confermato che la risalita a 10 mt/min è la più sicura e che l’inserimento di una sosta profonda (almeno per immersioni fino alla profondità di 30 mt, alla metà della quota di fondo) sono utili per ridurre la formazione di bolle. Altri studi in corso confermano l’importanza di una corretta idratazione del subacqueo, che riduce la formazione delle bolle; altri ancora sottolineano l’importanza dell'ossido nitrico come fattore di protezione, e dimostrano che il riscaldamento del corpo aumenta la produzione di questa sostanza, mentre la vibrazione protratta per 30’ prima dell’immersione comporta una riduzione della produzione di bolle. In attesa quindi di avere risultati definitivi da tutti questi studi e portarli ad un’applicazione pratica, la conclusione del Dott. Marroni è stata che anche i subacquei portatori di FOP, con le dovute precauzioni, possono andare sott’acqua con una ragionevole sicurezza.

Alle relazioni è seguito un’interessante discussione.
Fra i numerosi interventi, assai interessante è stato quello del Dott. Lanzone, cardiologo con un ampia casistica di interventi di chiusura del FOP: la sua chiusura è giustificata solo da precise motivazioni cliniche e mediche, praticamente solo se il soggetto ha già presentato episodi di danno ischemico cerebrale o patologia decompressiva grave. Effettuarlo a scopo preventivo può esporre a rischi di problematiche medico legali in caso di complicanze. Ha riferito comunque che l’intervento può essere effettuato anche a carico del Servizio Sanitario Nazionale, se il soggetto svolge come lavoro l’attività subacquea.
Un’altra questione riguardava la durata delle protesi impiantate: il Dott. Sganzerla ha risposto che non si conoscono ancora esattamente le reazioni del muscolo cardiaco all’impianto, che non comporta di per sé comunque problemi di durata.
Un’ulteriore domanda riguardava la respirazione di ossigeno al termine dell’immersione: il Dott. Marroni ha precisato che non fa certamente male, ma non serve per diminuire la formazione delle bolle, ma a limitare i danni che queste possono provocare. È più importante prevenirne la formazione, piuttosto che curarle una volta che si siano formate.

Al termine del Convegno i commenti dei partecipanti sono stati assai positivi, in quanto era stata fatta chiarezza su un problema che tutti conoscevano, ma spesso in modo assai confuso e superficiale. È chiaro che non vi è stata, né vi poteva essere, una conclusione definitiva, mancando i dati conclusivi di tutte le ricerche che sono in corso. Sicuramente il FOP non deve più essere visto come uno spauracchio, che preclude assolutamente la possibilità di praticare attività subacquea, ma è una situazione che richiede solamente maggiori attenzioni nella programmazione e nella gestione dell’immersione, per contenere il rischio di incidente entro termini assolutamente accettabili. La causa della malattia da decompressione sono le bolle e adottando comportamenti corretti si può ridurre al minimo la loro formazione.

Elenco dei Relatori

Prof. Costantino Balestra – PhD
VP Research & Education DAN Europe
Environmental & Occupational Physiology Department
Pôle Universitaire de Bruxelles Wallonie
Haute Ecole Paul Henri Spaak Brussels

Dott. Alessandro Marroni – President & CEO, DAN Europe Foundation
Chief Medical Officer, DAN Europe Foundation
President, IDAN (International Divers Alert Network)

Dott. Peter Germonpre – Med LtCol - Centre for Hyperbaric Oxygen Therapy - Military Hospital Brussels

Dott. Giacomo Poggioli - Direttore del Centro di Medicina dello Sport di Bergamo e Consigliere dell'AMS.

Dott. Maurizio Schiavon – Responsabile U.O. Medicina dello Sport - Azienda ULSS 16 di Padova
Professore a.c. di Patologia generale: valutazione clinica e strumentale in ambienti estremi presso la Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport Università di Padova

Dott Paolo Sganzerla – Cardiologo Responsabile U.O. Cardiologia – Clinica Humanitas Gavazzeni

Dott. Amedeo Terzi – Cardiochirurgo Dirigente U.O. Cardiochirurgia OO RR Bergamo

Dott. Luca Torcello - Medico Subacqueo – Presidente PuntoSub
Responsabile Settore Subacqueo - Habilita Istituto Iperbarico – Zingonia
Responsabile commissione medico scientifica PTA - CMAS